Cet article est le deuxième d’une série publiée dans la foulée de l’inauguration de 
l’UPI Neurosciences. Tout le personnel du CIUSSS se spécialisant dans le traitement des AVC a été regroupé en une seule équipe interdisciplinaire dont la mission est d’offrir rapidement aux survivants des soins personnalisés.
Les équipes des AVC s’employaient à fournir des soins continus bien avant l’inauguration de l’UPI Neurosciences l’été dernier, affirme le Dr Jeffrey Minuk, chef du Service de neurosciences de l’Hôpital général juif (HGJ).
« Même en tant qu’équipe nouvellement formée qui s’occupait de la gestion des AVC aigus, nous collaborions étroitement avec nos partenaires en réadaptation », explique le Dr Minuk. Les liens entre l’HGJ et les centres de réadaptation comme l’Hôpital Richardson précèdent en effet la création du CIUSSS, mais le réseau a tout de même bâti d’autres ponts entre les soins actifs et la réadaptation. Désormais, les patients prêts à entreprendre un traitement plus poussé sont plus susceptibles de profiter d’un transfert rapide et sans heurt. Et si l’équipe de réadaptation soupçonne que l’état du client empire ou s’il y a récidive, le retour à l’HGJ est effectué de manière tout aussi efficace.
L’amélioration des communications entre le personnel des différents établissements peut aussi prévenir certains déplacements inutiles et agaçants. Par exemple, un médecin de famille à l’Hôpital Richardson peut éviter à son patient une visite au Service d’urgence de l’HGJ pour une évaluation en appelant simplement un neurologue de l’HGJ qui connaît le dossier.
Felicia Guarna, directrice de la réadaptation au CIUSSS, cite une autre initiative de l’UPI qui évite bien des désagréments aux patients qui passent d’une étape de soins à l’autre. « L’équipe des AVC, dans tous les établissements, utilise maintenant la même série d’outils d’évaluation pour éviter le travail en double », explique-t-elle. Les patients évalués à l’HGJ n’auront donc pas à subir une autre évaluation à leur arrivée à un centre de réadaptation du CIUSSS.
Comme exemple d’harmonisation entre les soins actifs et les centres de réadaptation, Malgorzata Karna, conseillère cadre en Soins infirmiers, Neurosciences (par intérim) à l’Hôpital général juif, cite un outil de dépistage de la dépression qu’utilisaient Constance-Lethbridge et Richardson, et qu’a maintenant adopté l’HGJ.
« Cette initiative a eu des retombées considérables sur nos patients », ajoute Diana Chin, chef d’administration de programme de l’Hôpital Richardson qui supervise, dans le cadre du programme de réadaptation gériatrique, la réadaptation des patients ayant souffert d’un AVC. « L’harmonisation des outils dans toutes les installations du CIUSSS peut avoir l’air d’une mesure bureaucratique, mais elle améliore nettement l’expérience de l’utilisateur, les patients n’ayant plus à passer plusieurs fois le même test », explique madame Chin.
« Ils veulent commencer le traitement le plus tôt possible. Quand ils ont terminé la séance d’orientation avec leur famille et qu’ils ont communiqué leurs objectifs à notre équipe, ils peuvent entamer un traitement intensif et personnalisé. Et notre personnel peut se mettre au travail tout de suite, puisqu’il n’a pas à consacrer autant de temps à prendre connaissance du dossier. C’est aussi très rassurant pour les patients, qui sentent qu’ils sont entre les mains de professionnels qui connaissent déjà leurs besoins. »
La guérison à la maison
Auprès de patients victimes d’un AVC et motivés à entamer leur réadaptation, l’UPI Neurosciences du CIUSSS a mis à l’essai de nouveaux modèles de soins permettant la mise en branle des traitements sans les délais qui frustrent souvent les clients et compromettent même leur guérison.
Parmi ces modèles, notons particulièrement le programme de congé précoce assisté (CPA), un projet pilote lancé en novembre 2017 qui prévoit des traitements similaires à ceux offerts dans les centres de réadaptation comme l’Hôpital Richardson, mais qui sont effectués au domicile du patient. Cette option est offerte aux adultes qui se rétablissent d’un AVC léger à modéré, dès leur congé d’un hôpital de soins actifs ou de réadaptation de notre réseau ou du CIUSSS du Centre-Sud.
La trajectoire du CPA diminue le temps global passé à l’hôpital, explique madame Cox. Le patient passe moins de temps aux soins actifs parce qu’il n’a plus à attendre qu’un lit se libère pour entamer la prochaine phase de son rétablissement. Il peut aussi éviter l’admission dans un hôpital de réadaptation, ce qui diminue notamment le risque qu’il contracte une infection nosocomiale. En plus, la prise en charge s’améliore pour tous les patients victimes d’AVC, parce que des lits sont libérés autant à l’HGJ qu’à Richardson pour les patients qui ont subi un AVC modéré ou grave et qui ont besoin d’un traitement intensif et du soutien de l’équipe de soins infirmiers et médicaux.
« Bon nombre de patients nous disent préférer recevoir des traitements chez eux », ajoute Ivy Gumboc, ergothérapeute et agente de liaison pour le programme de CPA à l’Hôpital Richardson. « Cela n’a rien d’étonnant : il est plus utile pour eux de réapprendre à cuisiner dans leur propre cuisine que dans un atelier. Et les gens dorment habituellement mieux dans leur propre lit. Quand nos clients sont mieux reposés, ils ont plus d’énergie et s’investissent davantage dans leur traitement. »
« Quand le traitement a lieu à la maison, la famille peut davantage participer à la réadaptation du patient, ce qui l’aide beaucoup à progresser », ajoute madame Gumboc. « Et les membres de la famille préfèrent garder le patient près d’eux pendant son rétablissement, plutôt que de le voir faire des aller-retour entre sa maison et l’hôpital de réadaptation. Cette façon de faire est donc très motivante pour tout le monde, y compris l’équipe! »
Dans les 48 heures suivant leur congé de l’hôpital, les clients admissibles reçoivent une première visite d’une équipe de professionnels de la santé spécialisés dans les soins aux victimes d’AVC. L’équipe de CPA est multidisciplinaire; ergothérapeutes, physiothérapeutes, éducateurs spécialisés, orthophonistes, travailleuse sociale, infirmière, neuropsychologue et coordonnatrice conjuguent leurs efforts selon les besoins. Un plan de réadaptation est élaboré selon l’évaluation de l’équipe, qui tient toujours compte de l’avis et des objectifs du client. L’équipe accompagne ensuite le client pendant des séances intensives de réadaptation dans son milieu de vie, qui peuvent durer jusqu’à trois heures, de quatre à cinq jours par semaine, et ce, pendant un mois.
« Ce programme change la vie de tous les patients victimes d’AVC, parce qu’il prévoit un continuum de services mieux adaptés à l’état médical et aux besoins de chaque client », commente madame Dupuis. « Le programme de CPA est centré sur la personne, prévoyant la prestation de soins au moment – et à l’endroit – où ils seront le plus efficace. C’est un bel exemple de l’intégration des services hospitaliers et communautaires, ce qui, en santé, représente la voie de l’avenir. »
Le programme de CPA est une première en réadaptation au Québec. Plus d’une centaine de clients en ont profité jusqu’à présent, y compris des patients de six hôpitaux montréalais dotés d’une unité réservée aux AVC, dont 22 patients provenant de l’HGJ. « Nous espérons que les bienfaits indéniables du programme de CPA mèneront à son adoption à l’échelle de la province », ajoute madame Cox.
Les équipes de réadaptation ambulatoire vont de l’avant ensemble
Tandis que les patients victimes d’AVC cheminent dans le continuum de soins du CIUSSS du Centre-Ouest-de-l’Île-de-Montréal, les employés qui les soutiennent poursuivent eux aussi graduellement leur trajectoire. Ils ne sont plus membres d’une petite équipe fermée. Ils font partie d’une vaste UPI qui collabore avec les patients à chaque étape de leur rétablissement.
« L’année 2019 sera marquante pour la réadaptation ambulatoire : toutes les équipes uniront leurs forces pour faciliter le plus possible le cheminement de chaque client », explique Nancy Cox, coordonnatrice des services de réadaptation à l’Hôpital Richardson et au Centre de réadaptation Lethbridge-Layton-Mackay.
« Auparavant, les patients victimes d’AVC progressaient par à-coup d’une équipe à l’autre », remarque madame Cox. « Les transitions ne se faisaient pas toujours en douceur. Les patients devaient réexpliquer leur histoire, et des problèmes de communication nuisaient au transfert de l’information. Les équipes elles-mêmes ne connaissaient pas bien les services offerts à la prochaine étape, ce qui ne les aidait pas à rassurer le patient et à le préparer pour la transition. »
« Les clients ayant subi un AVC ont besoin de notre aide pour se préparer aux diverses phases de leur rétablissement », ajoute-t-elle. « Nous devons les aider à identifier et à satisfaire leurs besoins, qui changent avec le temps. » L’UPI rassemble des équipes jadis distinctes, ce qui renforcera aussi les relations avec les partenaires communautaires et les services de soins à domicile.
Le Service ambulatoire de réadaptation pour clientèle adulte (SARCA), qui offrait auparavant des soins en externe aux patients de l’Hôpital Richardson, emménagera dans un local rénové à Lethbridge-Layton-Mackay. Son personnel y travaillera de près avec l’équipe de Réadaptation axée sur l’intégration sociale (RAIS), qui propose typiquement des services aux clients à une étape plus avancée de leur rétablissement. « La réadaptation ne vise pas seulement à aider le client à reprendre ses anciens rôles et responsabilités », précise madame Cox. « Elle lui permet aussi de s’adapter à la vie après un AVC et de se trouver de nouveaux rôles. »
Ce transfert à Lethbridge-Layton-Mackay suit de près le déménagement l’an dernier de certains membres du SARCA de Richardson, qui ont rejoint des collègues de l’équipe RAIS au point de services de Constance-Lethbridge dans l’Ouest de l’Île. Ensemble, ils y offrent des services de réadaptation spécialisés aux clients de l’Ouest de l’Île ayant souffert d’un AVC.
« C’est le point de services le plus à l’ouest du CIUSSS. Notre offre s’y inscrit dans la philosophie de flexibilité de l’UPI : nous offrons des soins à l’emplacement le plus pratique pour le client », remarque madame Cox.
« Il est crucial de diminuer les déplacements de nos clients qui se remettent d’un AVC, ajoute-t-elle, parce que la réadaptation peut être un processus très exigeant. Ils doivent souvent consacrer plus d’efforts et de temps à s’acquitter des tâches routinières, comme se laver, s’habiller et préparer les repas. En offrant des services de proximité, nous espérons aussi diminuer le stress chez les aidants, qui doivent déjà composer avec le bouleversement que provoque un AVC dans une famille. »
Rassembler l’expertise à l’échelle du réseau
Tous ces changements sont à l’avantage des patients et des clients, mais quelles seront leurs incidences sur le personnel? De quel type de soutien ont besoin les employés pour bien vivre cette transition? La solution : susciter la participation de tous.
Des représentants de toute l’équipe multidisciplinaire ont été invités à rallier l’un des cinq groupes de travail récemment formés pour étudier les principaux aspects des soins aux victimes d’AVC :
Offre de service
• réviser l’offre de service pour mieux répondre aux besoins de la clientèle
Communication et outils cliniques
• évaluer et appliquer les pratiques exemplaires
• cerner les stratégies de communication qui évitent aux clients la répétition d’étapes déjà accomplies
Transfert de connaissances et formation
• aider les équipes à faire connaissance, pour clarifier le champ d’expertise de tous les membres
• déterminer ce que les thérapeutes doivent connaître de leurs clients
Bien-être
• mobiliser les employés grâce à des activités favorisant l’esprit d’équipe dans leur nouvel environnement
Comité d’administration
• organiser la logistique et fournir un cadre et du soutien aux groupes de travail pour faciliter la transition
« Il y a bien des avantages à faire participer le personnel à la prise de décision tandis que nous repensons nos programmes », commente Josée Pelletier, chef de programme, Neuro et TCC.
Au cours du processus, certains membres de l’équipe ont participé à une activité de type kaizen pour repérer les délais et les limitations dans les services tout au long de la trajectoire. Ils ont aussi répondu à un sondage les invitant à nommer, d’après leur expérience professionnelle, les cinq principales difficultés que rencontrent les clients en réadaptation.
« Nous sommes en voie de former une UPI qui proposera rapidement des services standardisés et de grande qualité, peu importe où le client se présente », déclare madame Pelletier. « Nous sommes à l’écoute des commentaires de nos thérapeutes, qui nous font part des besoins. »
« Que les employés aient emménagé dans un nouvel établissement ou qu’ils partagent leur lieu de travail avec des collègues nouvellement arrivés, ils ont déjà des intérêts en commun, puisqu’ils ont choisi de participer au même comité », remarque madame Pelletier.
« Ces groupes de travail aideront les membres du personnel des différentes équipes et des divers établissements à faire connaissance », ajoute-t-elle. « Leur ajustement à un nouveau milieu de travail et peut-être à un nouveau rôle en sera facilité. Dans l’intervalle, nous serons toujours prêts à répondre aux questions et aux préoccupations des équipes. Et bien entendu, nous fournirons le soutien et la formation nécessaires. »
« Nous devons rassembler les membres de ces comités en gardant en tête notre objectif : progresser le mieux possible ensemble », explique madame Cox. « Comment en arriver à la combinaison parfaite? »
« D’abord, nous apprenons à mieux comprendre les rôles de chacun et nous définissons clairement les responsabilités. Nous demandons aux employés de réfléchir à leur travail et à leur manière de l’accomplir. C’est un exercice difficile, parce que nous devons délaisser certaines pratiques pour réinventer notre façon de faire les choses. »
« À travers tous ces changements, je me rassure de relever une constante : nos professionnels de la réadaptation comprennent le bouleversement que provoque un AVC dans la vie de nos clients et de leur famille. Les membres de toutes nos équipes ont à cœur de les aider à retrouver la meilleure qualité de vie possible. »